Prof dr. Cees Hertogh over de pilot van de regionale zorgnetwerken ABR

Door Jeannette Ros

De pilot van de regionale zorgnetwerken ABR liep in mei 2019 af. Samen met prof dr. Cees Hertogh keek ik terug op de afgelopen periode in zijn kamer in het VUmc in Amsterdam.

Eigenlijk heeft hij meerdere petten op, zo vertelt hij. Zo zit hij in het kernteam ABR van het RIVM. Het kernteam bestaat uit vaste medewerkers van het RIVM, maar ook experts van de drie zorgvelden die het programma bestrijkt. Zij zijn betrokken bij het opzetten van de landelijke surveillance. En in het kader daarvan is er een gezamenlijke pilot ontwikkeld: juist gebruik antibiotica. Er is gekeken of het mogelijk is om op basis van bestaande zorgregistraties data boven tafel te krijgen die iets kunnen zeggen over goed gebruik van antibiotica. Met daaraan de vraag koppelend, kan je op basis daarvan ook interventies opzetten?

Daarnaast is hij betrokken bij het regionaal zorgnetwerk in Noord-Holland/Flevoland, waar hij in de stuurgroep zit. Hij denkt mee over hoe hier het regionaal zorgnetwerk wordt opgezet. Een belangrijke eerste uitdaging daarbij was het puntprevalentie-onderzoek in de verpleeghuizen. Al vanuit het RIVM was er betrokkenheid bij het opzetten van het design van het onderzoek, waar allerlei keuzes gemaakt moesten worden. Bij de uitvoering vervolgens in ons zorgnetwerk bleek het best wel een dilemma om voldoende medewerking te krijgen van de zorginstellingen. Nu zijn de metingen afgerond, en met een redelijk gunstige uitkomst voor zijn zorgveld, meent prof Hertogh. De gemiddelde prevalentie BRMO komt niet boven de open populatie uit, alhoewel met variaties. (Het eindrapport over het onderzoek is inmiddels verschenen.)

Als vertegenwoordiger van de langdurige zorg bij het RIVM was het toch best wel een beladen proces, vertelt hij. “Het RIVM was heel terughoudend in zijn benadering, maar er was een heleboel tamtam omheen. Er gingen verhalen rond van verpleeghuizen die kweken nooit wat, en die doen maar wat; het deugt niet met de hygiëne, en het is een poel des verderf daar. Daar moeten we eens goed de thermometer in steken. Terwijl er al een landelijke streekproef van de langdurige zorg is die sinds jaar en dag meedoet aan SNIV, het surveillance netwerk infectieziekten verpleeghuizen van RIVM., en daar hebben we eigenlijk nooit iets in gevonden. En ook vanuit de zorg zelf waren er geen aanwijzingen dat er nu van alles mis zou zijn.” En zouden we het puntprevalentie-onderzoek uiteindelijk kunnen karakteriseren als mijlpaal of als succes. Eigenlijk kan dat pas gezegd worden als de reacties uit het veld bekend zijn op het definitief rapport. Een zekere vorm van geruststelling gaat wel uit van de voorlopige resultaten. Nederland is nog steeds CPE vrij, ook de langdurige zorg.

Met al de ervaring en leerpunten van het puntprevalentie-onderzoek, komt de vraag op of we het op termijn nog een keer zouden moeten herhalen. “Het blijft dan toch een beetje merkwaardig dat we een definitie hebben gemaakt van de sector die we moeten onderzoeken die niet spoort met de realiteit.” Hij legt uit. Het verzorgingshuis bestaat niet meer, maar het staat er nog wel als gebouw, en er wonen ook nog mensen. Zij hebben niet meer de betaaltitel overeenkomstig met wat vroeger een verzorgingshuis was. Ze zijn nu officieel zelfstandig wonende ouderen geworden. Maar tussen deze ouderen en de bewoners van verpleeghuizen bestaan grote overeenkomsten in kenmerken en zorgbehoeften. Zo wonen daar ook mensen met dementie, die bijvoorbeeld overdag in een gezamenlijke ruimte verblijven waar zij groepsactiviteiten krijgen. Deze voormalige verzorgingshuizen hebben echter niet een infectiepreventiecommissie zoals je die in een verpleeghuis hebt. Je hebt de voorzieningen niet, terwijl de populatie eigenlijk niet anders is. Het risico op verspreiding is het grootst als mensen dicht op elkaar wonen, zo zegt hij, en dan doet het er toch niet toe welk financieel arrangement je ook maakt. Het gaat om cliënten met overeenkomstige eigenschappen die op een verwante manier dicht op elkaar leven en dus kwetsbaar zijn en door de woonomstandigheden meer risico lopen. Dus als er een vervolg komt van het PPO dan moeten we ook nadenken over waar we dat dan doen, en wat we wel en niet tot de langdurige zorg rekenen.

Daarnaast is hij natuurlijk ook hoofd van een academische werkplaats ouderenzorg. Het UNO VUmc (Universitair Netwerk Ouderenzorg van Amsterdam UMC, locatie VU medisch centrum.) Er zijn 24 organisaties lid, die voor een deel, maar niet volledig, in Noord-Holland liggen. Het is een van de zes academische werkplaatsen ouderenzorg die erkend zijn door VWS. Het UNO VUmc had al geruime tijd goed antibioticagebruik (antibiotic stewardship) als aandachtsgebied. Het IMPACT-onderzoek was bijvoorbeeld een studie waar veel vervolgstappen uit zijn voortgekomen. Bij dit onderzoek zijn de voorschriften voor urineweginfecties en luchtweginfecties naast de maatlat van de richtlijnen gezet en op grond daarvan is terugkoppeling gegeven aan de artsen. Het was een vorm van participatief actieonderzoek waarbij de dokters van de huizen en de mensen van de werkvloer zelf meedachten over de ontwikkeling van de interventie die ze willen gaan implementeren om hun antibioticabeleid te verbeteren.
Nog een activiteit komt naar boven; als voorzitter van de richtlijncommissie urineweginfecties en lid van de commissie lage luchtweginfecties van Verenso heeft hij een belangrijke rol gespeeld in de totstandkoming van deze nieuwe richtlijnen. Voor een reductie van onjuist gebruik is het van belang dat je weet wat juist gebruik is. Wat juist en onjuist is hangt van veel factoren af, en één daarvan is dat je richtlijnen hebt. En daar gaat ook het onderzoek van zijn afdeling op door. De doelgroep van de richtlijn zijn kwetsbare ouderen. En zij zitten thuis, zij zitten in thuiszorgsituaties, zij zitten in woonzorgcentra, zij zitten in verpleeghuizen. En aangezien er over de verpleeghuispopulatie al studies zijn, ligt de focus van dit onderzoek nu ook op andere populaties kwetsbare ouderen. Dat blijkt niet eenvoudig te organiseren te zijn. Als eerste wordt nu onderzoek gedaan waarbij de Verenso-richtlijn urineweginfecties wordt geïmplementeerd onder ouderen die in de voormalige verzorgingshuizen verblijven en nog onder de huisarts vallen.

Verder zijn er kleinere projecten in gang gezet, waarbij het UNO-VUmc probeert te ondersteunen. Als voorbeeld is er een project waarin samen met het MBO-verzorgenden die in opleiding getraind zijn om scholing te geven over hygiënisch handelen en infectiepreventie aan gediplomeerde verzorgenden in het verpleeghuis. Ook is hen gevraagd het hygiënisch handelen te observeren in het huis waar ze stage liepen. Dat is met enorm veel enthousiasme opgepakt. “Het leuke van deze benadering is dat je mensen schoolt en tegelijkertijd ook iets in de praktijk op gang brengt. Waardoor die praktijk in de goede richting verandert. Daar valt wetenschappelijk van alles op af te dingen, maar het is op die manier dat we in de academische werkplaatsen ook proberen met kleine praktijkgerichte onderzoeken kennis op de juiste plek aan te brengen, en ook veranderingen, een beweging op de werkvloer tot stand te brengen.”

Met al deze petten blijft het regionaal zorgnetwerk nog best een uitdaging. Het actiefst is hij in de academische werkplaats, zo meent hij. Dat zijn nu eenmaal de zorgorganisaties waar een intensieve samenwerkingsrelatie mee is, terwijl hij de regionale zorgnetwerken nog als behoorlijk vrijblijvende netwerken ziet die verder ingeregeld moeten worden. Met de ingroeitaken zouden ze gestalte kunnen krijgen en dan uiteindelijk ook weer een aantal taken die ze moeten ontwikkelen overdragen aan de zorgorganisaties en de professionals die geacht worden die taken uit te voeren.
En hoe zou de toekomst er verder uit kunnen zien? “Waar ik wel zorg over heb, is dat vrijwel alles en iedereen op de verpleeghuizen is ingestoken. Wat ik merk in onze academische werkplaats is dat de zorgorganisaties en hun medewerkers een beetje moe worden van dit onderwerp. Want er is nog zo ongelooflijk veel meer wat we voor die kwetsbare ouderen moeten doen.” Maar aan de andere kant is hij wel positief over wat er de afgelopen jaren ontwikkeld is, mede door de aandacht die is gegeneerd voor dit onderwerp. De toekomst en verdere ontwikkeling van de regionale zorgnetwerken antibioticaresistentie ligt wat hem betreft ook nog niet vast. “Ik weet niet weet of deze organisatievorm de definitieve toekomst moet hebben, tenzij je nu in de loop van de ontwikkeljaren die nog voor ons liggen, de samenwerkingsverbanden die vormgegeven moeten worden goed weet weg te zetten zodat ze verankerd raken. Het zal zich moeten bewijzen.”